Немного теории

Опыт использования фотодинамической терапии в СПбГМА им. И.И. Мечникова  при онкологических заболеваниях различной локализации.

 

Савинов И.П., Шафировский Б.Б., Гончаров С.Е., Иванов А.С..

 

СПбГМА им. И.И. Мечникова (Ректор Академик РАМН проф. А.В. Шабров) Группа компаний Милона.

 

Перейти к разделу "Продолжительность и стоимость обучения"

Перейти к подробному "Перечню наших услуг и их стоимости"

 

 

В настоящей работе представлен клинический опыт применения фотодинамической терапии (ФДТ) при злокачественных поражениях трахеобронхиального дерева и холангиоцеллюлярном рака. Мы используем фотосенсебилизаторы хлоринового рядя второго поколения (фотодитазин, радохлорин (производство Россия)) и полупроводниковые лазеры Аткус-2, Милон-Лахта с длинной волны 662 нм.

 

При неоперабельном злокачественном раке трахеи или крупных бронхов ФДТ была применена в комплексном лечении  9 больных  в возрасте от 42 до 72 лет.  Цилиндрома  средней трети трахеи или ее бифуркации - у 3, рецидив  териоидного рака шейного отдела у 1,  рецидив рака в культе после пневмонэктомии,  с переходом на крупные бронхи неудаленного легкого -  у 3, и рецидив опухоли с поражением главного бронха и бифуркации трахеи  после нижний билобэктомии - у 1. Во всех случаях рост опухоли имел экзофитный характер и опухоль практически полностью обтурировала просвет дыхательных путей. Во всех случаях рост опухоли имел экзофитный характер, и опухоль резко суживала просвет дыхательных путей. Пятеро из них поступили  в лазерную клинику в критическом состоянии, что потребовало  неотложного эндоскопического вмешательства, направленного на восстановление адекватной для вентиляции проходимости дыхательных путей. В условиях операционной  больным была произведена частичная реканализация просвета трахеи или крупных бронхов. Двум из них с опухолью трахеи после восстановления ее проходимости был установлен линейного стент. Затем больные были направлены для проведения лучевой или химиотерапии. Однако, во всех случаях после проведения этого лечения возник  рецидив заболевания, возможности лучевой и химиотерапии были исчерпаны.

 

В связи с этим было  принято решение о выполнении фотодинамической терапии с использованием различных российских фотосенсибилизаторов - Фотолона (3), Радахлорина (2), Фотодитазина (4).  Доза препарата колебалась  от   0,6  до  1,6 мг/кг массы тела больного. По истечении  2-2,5 часов после внутривенного введения препарата, через рабочий канал бронхофиброскопа, под местной анестезией,  с помощь кварцевого моноволоконного световода, выполняли дистанционное лазерное облучение зоны опухоли. Для облучения применяли  полупроводниковый лазерный генератор. Плотность мощности излучения составляла 300 Дж/ см²

 

Через 3 - 5 дней после лазерного воздействия выполняли контрольную бронхофиброскопию. Во всех случаях через этот срок отмечалась выраженная гиперемия вплоть до геморрагического некроза опухолевой ткани с некоторым увеличением ее объема и некротическим налетом на поверхности. В зависимости от дозы препарата были получены различные тканевые реакции. Так, при дозе 0,6 мг/кг гиперемия и отек были выражены    в меньшей степени, некротический налет отсутствовал. При дозе 1,6 мг/кг все эти компоненты были ярко выражены и присутствовали визуальные признаки локального некроза.

Повторные  контрольные бронхоскопии выполнялись через 3, 6 месяцев 1, 2 и 3 года после  начала фотодинамической терапии.

У больной с рецидивом  злокачественного  карциноида единственного  легкого на протяжении 4 лет сохраняется адекватные для вентиляции просветы дыхательных путей при вполне удовлетворительном качестве жизни. Признаки динамического  опухолевого роста отсутствуют. Через 3 года после первого курса, был проведен повторный  курс ФДТ.

У пациента  с аденокистозным раком трахеи, на протяжении 3 лет наблюдения  после ФДТ признаки рецидива заболевания не определялись.

 

У 3 больных с аденокистозным и плоскоклеточным раком  крупных бронхов  при динамическом бронхоскопическом наблюдении  на протяжении 1-1,5 лет отмечен выраженный регресс патологического процесса, просвет дыхательных путей остается  достаточным для адекватной вентиляции. 3 больных умерли от прогрессирования основного  заболевания  на протяжении 1 года от начала лечения.

 

Анализ полученных данных позволил сделать вывод, что используемая нами методика ФДТ является эффективным методом, позволяющим значительно снизить темп роста опухоли и вызвать редукцию патологической ткани. Нами была значительно увеличена продолжительность жизни  и улучшено  ее качество у 2\3  больных со злокачественными заболеваниями трахеи и крупных бронхов в  тех случаях, когда возможности всех современных методов были уже исчерпаны. Установить особенности действия и степень эффективности различных фотосенсибилизаторов из-за малого числа наблюдений в настоящее время не представляется возможным, однако отчетливо выявлена зависимость величины степени воздействия от дозы препарата на 1 кг массы тела. Ни у одного из больных не возникли серьезные  осложнения, связанные  с реакцией на введение фотосенсибилизатора.

К моменту установления диагноза лишь 20% больных с холангиоцеллюлярным раком операбельны, при этом 5-летняя выживаемость не превышает 18%. Большинству пациентов выполняются различные варианты паллиативных эндобилиарных вмешательств (дренирование и стентирование желчных протоков антеградным и ретроградным способами). Сообщений о пятилетней выживаемости после паллиативных желчеотводящих вмешательств нет. В связи с этим, актуальна разработка альтернативных методов лечения холангиокарцином. По литературным данным комбинированное использование стентирования и фотодинамической терапии позволяет увеличить продолжительность жизни в 3 раза.

 

Применение фотодинамической терапии (ФДТ) в лечении протокового рака представляет значительные методические трудности из-за глубины залегания области поражения: длинный узкий канал доступа к опухоли, в просвете протоков находится жидкая оптически плохо прозрачная среда (желчь), отсутствует непосредственный визуальный контроля процедуры.

Так как, большинство пациентов остаются с постоянным транспечёночным дренажём, то наличие катетера выведенного наружу позволяет использовать его как доступ для введения световода для локального избирательного подведения света к опухоли.

 

Целью нашего исследования было определение возможности облучения опухоли  полупроводниковым лазером через стенку катетера. Для достижения поставленной цели оценивались оптимальные спектры пропускания и измерение затухания излучения He-Ne и полупроводникового лазеров (λ = 630 – 700 нм) стенкой эндобилиарных катетеров. В ходе экспериментов исследовались оптические свойства наиболее часто используемых для данных целей  катетеров фирмы «СООК» из материала ULTHRATANE® (1) и «МИТ» из полиуретана. Как показали наши эксперименты абсолютное значение коэффициента пропускания катетеров близко к единице, то есть их использование при введении в них оптоволокна с диффузором не вносит заметного затухания в интенсивность излучения.

 

За последние 4 года, в нашей клинике находились на лечении 68 пациентов, страдающих опухолями гепатопанкреатодуоденальной зоны, осложнёнными механической желтухой. Из них у 11 (16,2%) выявлен холангиоцеллюлярный рак. 1 больному удалось выполнить радикальную операцию. Фотодинамическую терапию выполнили 4 пациентам, причём первым двум из-за опасения потерять контакт с протоками вводили световод непосредственно через дренаж, третьему пациенту через холангиопорт, когда отсутствовал «барьер» между опухолью и источником света, а четвертому процедура выполнена интраоперационно, когда облучение опухоли выполняли под визуальным контролем. Во всех случаях в качестве фотосенсибилизатора использовался препарат радохлорин для внутривенного введения 0,35%.  Введение препарата начинали за 3 часа до облучения. Дозу препарата подбирали в зависимости от веса больного, а доза лазерного излучения определялась по формуле F=ПИ * диаметр дренажа * протяжённость поражения протока, определяемая рентгенологически * 300 Дж.

 

Осложнений связанных с фотодинамической терапией не зафиксировано ни в одном случае. В первых двух случаях, когда световод заводился через дренаж, в ходе динамического исследования не отмечено отклонения от «естественного» течения опухолевого процесса – постепенный «ползущий» рост опухоли, регистрируемый при контрольных фистулографиях. Продолжительность жизни достоверно не отличалась от пациентов, которым не выполнялась процедура и составила 8 месяцев с момента установления диагноза. У больного, которому процедура выполнялась по модифицированной методике через холангиопорт, продолжительность жизни составила 10 месяцев. Больной с интраоперационным облучением опухоли продолжает наблюдаться в клинике, после ФДТ прошло 12 месяцев, отмечается стабилизация опухолевого процесса.

 

По нашему мнению наиболее оптимальным является выполнение ФДТ при протоковом раке через холангиопорт с использованием цилиндрического световода при условии замещения желчи на оптически прозрачную среду. Однако, окончательные выводы об эффективности ФДТ в лечении холангиоцеллюлярного рака мы сможем сделать после оценки репрезентативного количества наблюдений.

 

Полученные данные позволяют сделать заключение об эффективности метода и необходимости дальнейшего изучения его особенностей для окончательного определения места ФДТ в комплексном лечении неоперабельного рака.

 

Расширение областей применения ФДТ в онкологии ставит ряд вопросов без решения, которых внедрение методики невозможно. Среди этих проблем основными являются: доказуемость избирательного накопления фотосенсибилизатора в конкретном морфологическом виде опухоли, возможность доставки света к труднодоступным областям тела человека без потери мощности, оценка глубины проникновения лазерного излучения и соответственно толщина массива опухоли, которая может подвергаться воздействию, а так же критерии оценки эффективности процедуры.

 

Накопленный опыт позволяет заложить основы дальнейшего сотрудничества между российскими и немецкими специалистами по фотодинамической терапии